Verdades inconvenientes sobre o sistema de saúde sueco

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21/03/2014

Um mito ainda ronda o mundo: o mito da excelência do sistema de saúde estatal da Suécia.

Normalmente, apenas alguns poucos e básicos argumentos econômicos já bastam para fazer uma pessoa entender, de maneira lógica, por que é impossível um sistema de saúde gerenciado pelo estado manter sua excelência no longo prazo.

No entanto, e infelizmente, apenas teorias não convencem. E dado que não é factível convidar todo o mundo para fazer uma excursão-surpresa nas salas de emergência dos hospitais estatais da Suécia — o que estraçalharia de maneira irreparável as ilusões dos mais crentes —, terei aqui de me ater apenas às palavras.

E a realidade é que o sistema de saúde sueco é a perfeita ilustração da tragédia do planejamento central. Além de ser extremamente caro, ele ainda mata pessoas inocentes.

A saúde universal e gratuita foi implantada na Suécia na década de 1950 como parte de um projeto do Partido Social Democrata para criar a “Casa do Povo” (Folkhemmet). Este grande esforço também incluiu educação gratuita em todos os níveis, moradias modernas para os pobres, pensão estatal obrigatória, e outras coisas. Vamos aqui conceder o benefício da dúvida e supor que ao menos algumas dessas propostas eram bem intencionadas. Como quase sempre ocorre, boas intenções pavimentam a estrada que leva à servidão.

Demorou um pouco, mas hoje já está um tanto óbvio para o cidadão comum que absolutamente todos os aspectos deste projeto se revelaram um desastre. O cidadão pode até ter alguma dificuldade para ligar causa e consequência, mas ele já é capaz de ver que o sistema definitivamente não está funcionando como o propagandeado. Pior: está se deteriorando rapidamente.

Antes de este projeto utópico ser implantado, a Suécia tinha uma das mais baixas cargas tributárias do mundo civilizado. Tanto a quantidade de impostos, quanto o valor deles, era um dos mais baixos do mundo desenvolvido. O país, nada surpreendentemente, estava no topo em termos de padrão de vida. O projeto alterou completamente a Suécia. O país passou a ter a segunda maior carga tributária do mundo (a maior é a da Dinamarca), vivenciou períodos de acentuada inflação de preços, e apresenta uma economia em contínuoenfraquecimento.

Não há nada de economicamente misterioso a respeito de serviços de saúde; trata-se de um serviço como qualquer outro. Os princípios que governam os serviços de saúde são imutáveis e não podem ser alterados por meros decretos governamentais ou por “vontade política”. Como qualquer serviço, a medicina pode ser plenamente fornecida em um livre mercado a preços razoáveis e com qualidade crescente. No entanto, como qualquer outra área, tão logo o governo assume o controle e passa a fazer um planejamento centralizado, ele entre em colapso. A qualidade despenca e passa a haver escassez e racionamento.

Alegar que os atuais problemas no sistema de saúde sueco se devem a uma “falha de mercado” — como já fazem alguns social-democratas no país — é o equivalente a dizer que houve uma falha de mercado na produção de pão na União Soviética.

Analisemos o que ocorreu quando os serviços de saúde passaram a ser fornecidos “gratuitamente” pelo governo sueco (isto é, pelos pagadores de impostos). Observe que os mesmos incentivos e princípios econômicos se aplicam a qualquer outro serviço que o governo decida assumir e fornecer “de graça”.

De início, ficou estabelecido que o sistema de saúde gratuito seria somente para os pobres. Ele não iria afetar aqueles que estavam satisfeitos com os serviços até então vigentes. No entanto, ocorreu o óbvio: quando um governo passa a repentinamente oferecer uma alternativa gratuita com promessa da qualidade, várias pessoas abandonam seus fornecedores privados e adotam os bens gratuitos. Trata-se de uma questão de incentivos. Logo, esse sistema público tem de ser expandido. Médicos privados irão perder clientes. Ato contínuo, os médicos privados serão forçados ou a procurar emprego no sistema público ou a abandonar a profissão. O resultado inevitável será a criação de um único sistema público de saúde.

Alguns ainda alegam que é possível haver economias de escala dentro das operações de um sistema de saúde estatal, tornando-o eficiente. Possível até é. Porém, mesmo que existam, elas serão inevitavelmente sobrepujadas pelos custos e ineficiências inerentes a qualquer burocracia que inevitavelmente se agiganta quando passa a gerenciar um sistema desses.

Tais resultados são claramente visíveis na Suécia. Restaram poucos médicos privados. Dos poucos que restaram, a maioria faz parte do sistema nacional de seguridade social. Uma enorme burocracia foi erigida para administrar todo o necessário planejamento centralizado dos sistemas de saúde público e pseudo-privado.

Quando os suecos vão às urnas a cada quatro anos, eles elegem três níveis de governo: o nacional, o landsting, e o kommun. Um landsting é uma espécie de governo regional. Há 20 deles. Os landstings são quase que inteiramente voltados para o gerenciamento do sistema de saúde estatal. Como era de se esperar, eles sempre reclamam de escassez de fundos e regularmente incorrem em déficits.

A vantagem de um sistema de livre mercado é que a contínua interação entre demanda e oferta forma os preços. Esses preços funcionam como sinais emitidos pelos consumidores, guiando os médicos a identificar o que seus pacientes mais desejam e do que eles mais necessitam. Assim, se houver um súbito aumento na demanda por cirurgias cardiovasculares, os preços de tal serviço iriam, ceteris paribus, aumentar. Essa elevação de preços motivaria mais médicos a irem para estas áreas, que agora se tornaram mais lucrativas. Ato contínuo, mais médicos passariam a fornecer mais serviços de cirurgias cardiovasculares, e a oferta de tais serviços iria aumentar. Com a demanda agora satisfeita, os preços voltariam a cair.

Algumas pessoas protestam e dizem que é imoral que médicos queiram maximizar seus lucros e viver à custa dos problemas médicos de outras pessoas. Isso faz tanto sentido quanto dizer que agricultores — inclusive os pequenos — lucram com a fome de terceiros.

Assim, um arranjo de livre mercado sistematicamente direciona a produção (“oferta”) e a realoca de forma a rapidamente satisfazer as necessidades dos pacientes (“demanda”). Por causa da concorrência, tal sistema apresenta outra vantagem: ele está sempre tentando reduzir preços e aumentar a qualidade. Este princípio vale tanto para serviços médicos quanto para quaisquer outros serviços, sejam eles tecnológicos ou de jardinagem.

Já a burocracia inerente a um sistema de saúde estatal não tem como utilizar preços de mercado para alocar recursos. Ela tem de recorrer a outros métodos. Primeiro, ela tentará planejar de acordo com a demanda estimada. Ela tentará adivinhar o número de fraturas ósseas, de cirurgias cardiovasculares e de transplantes de rins que ocorrerá no ano que vem. As estimativas irão invariavelmente estar erradas, o que gerará escassez em algumas áreas e excesso de oferta em outras. Isso significa que haverá, ao mesmo tempo, desperdício de recursos e sofrimento humano.

Sem a motivação da busca pelo lucro, não há incentivos para se adaptar à realidade, para se utilizar equipamentos mais caros e de mais qualidade, para otimizar a capacidade, para aprimorar o nível dos serviços prestados, e para tratar pacientes com dignidade. Todas as mudanças serão impostas, por decreto, pelos burocratas planejadores. Médicos e enfermeiras inevitavelmente ficarão frustrados. Eles não mais serão livres para exercitar sua arte ao melhor de suas habilidades, e nem para ajudar as pessoas o tanto quanto gostariam. Boa parte dos melhores profissionais irá abandonar a área e migrar para outros setores.

É impossível fazer comparativos numéricos, mas é bastante óbvio que o nível de energia entre os profissionais da medicina na Suécia é baixo quando comparado ao de outros países. Um residente americano, amigo meu, passou um ano em um grande hospital sueco. Ele ficou abismado quando descobriu que os alunos nunca dedicavam parte de seu tempo livre observando procedimentos em salas de cirurgias. Simplesmente não há incentivos para se tornar bom na profissão. É claro que há entusiastas que ainda assim gostam de sua profissão e fazem um trabalho fantástico, mas o sistema não é propício a essa atitude.

O planejamento central sempre fracassa. Os planejadores inevitavelmente acabam percebendo que o mercado é superior. Mas, em vez de admitir e recuar, eles aprofundam o esquema. Eles começam a tentar emular um mercado, recorrendo a modismos técnicos como “gestão pública moderna” ou sistemas de vouchers. Os resultados destas soluções normalmente se revelam ainda mais desastrosos do que o planejamento direto. Para fazer com que a coisa funcione minimamente, eles começam a simplesmente atribuir códigos e números a tudo: cada tipo de doença passa a ser designada por um código, cada paciente se torna um número de identificação, e cada procedimento passa a ter um custo planejado (arbitrário) e uma receita estimada.

Recentemente, um grande jornal da Suécia relatou que médicos foram ordenados por burocratas a priorizar pacientes tomando por base seu valor futuro como pagadores de impostos. Sob esse critério, idosos naturalmente têm um valor futuro muito baixo, de modo que eles inevitavelmente passaram a ter baixa prioridade no aparato estatal e se tornaram menos propensos a receber tratamento adequado. Em um sistema de saúde privado você pode, como paciente, criar suas próprias prioridades: você pode, por exemplo, vender alguns ativos e gastar as receitas para melhorar sua saúde. Já em um sistema socializado, uma outra pessoa é que irá determinar quais são suas prioridades.

Como sabemos da prática, toda ação induzida por um planejamento central gera pelo menos cinco inesperadas reações em sentido oposto, sendo que cada uma delas será, por sua vez, contra-atacada com ainda mais regulamentações e planejamentos. Com o tempo, o sistema inevitavelmente entra em colapso. Na Suécia, o sistema de saúde é “gratuito”, mas não é acessível.

Para os casos que não configuram emergência, um sueco tem de ir à “Central de Serviços de Saúde”, que é estatal. Este sempre é o ponto de partida para qualquer consulta médica, desde uma simples gripe até um tumor cerebral. O sueco tem de ir à Central que lhe foi especificada, tudo de acordo com o distrito médico em que ele vive. Ele só será atendido se tiver hora marcada. Normalmente, há uma janela de 30 minutos todas as manhãs, quando você pode ligar para reivindicar uma das vagas que foram disponibilizadas no orçamento do governo. Mas você tem de madrugar, caso contrário elas acabam.

Raramente você consegue uma consulta no mesmo dia. Um burocrata irá lhe designar um médico que estiver de plantão, provavelmente um que você nunca viu antes; e provavelmente um que não fale sueco; e muito provavelmente um que odeie seu emprego. Se você tiver uma doença grave, você será encaminhado a uma fila de espera, na qual, quando chegar a sua vez, você receberá algumas orientações médicas de um especialista. Esse procedimento pode demorar meses. E isso não é um mero defeito do sistema sueco; isso é uma característica inevitável de um sistema de planejamento central, análogo às filas de pão que ocorriam na União Soviética.

É nesta “fila para o pão” do sistema de saúde que as pessoas morrem. As demoras ocorrem com tanta frequência que, quando chega a data de o paciente ser atendido por um especialista, sua condição já se agravou para além de qualquer possibilidade de cura. Também é frequente o sumiço dos pareceres médicos e o desaparecimento das listas dos encaminhamentos médicos, o que faz com que todo o tempo de espera tenha sido em vão. Burocracias criam empregados apáticos e desatentos, que não se importam com ninguém, que não fazem nenhum esforço, e que nunca são responsabilizados por suas falhas.

Já se a sua situação for de emergência, você irá à seção de emergência de um dos vários e enormes hospitais de estilo soviético. Estocolmo tinha dois desses enormes hospitais. Em 2004, eles se fundiram em um só. Obviamente, a “fusão” foi um fracasso, de modo que nos últimos anos tem havido grandes debates sobre a necessidade de separá-los novamente.

A sala de emergência é uma experiência completamente inusitada. A menos que você esteja sufocando ou apresentando uma copiosa hemorragia, você esperará de 5 a 7 horas até ser atendido. E você só receberá esse serviço de “alto nível” se chegar ao hospital em um dia útil e durante o horário comercial. Portanto, se você for um sueco, é bom programar antecipadamente o dia em que você sofrerá algum acidente grave. Após o horário comercial, ou durante os fins de semana, a coisa é muito pior. Em vez de atender os pacientes, os médicos estão majoritariamente ocupados preenchendo formulários para as autoridades do sistema central e rabiscando códigos em pequenos quadrados para relatar os serviços que foram prestados. Já foram relatados casos em que os pacientes conseguiram ser imediatamente atendidos, mas tais casos são raros.

Um fenômeno cada vez mais comum é o de negar ambulâncias àquelas pessoas gravemente acometidas por todos os tipos de sintomas, desde queimaduras severas e septicemia, a infarto do miocárdio ou derrame cerebral.

Se você planeja sofrer algum sério problema de saúde, é importante também que isso não ocorra nos meses de junho, julho e agosto, pois nesses meses de verão os hospitais estão praticamente fechados para férias.

Devido à ausência da busca pelo lucro, serviços gratuitos não apenas são ruins como também são muito caros. Um dos principais bancos da Suécia (o Swedbank) recentemente apresentou um estudo dizendo que o assalariado médio gasta aproximadamente 70% de seu salário com impostos para o governo, incluindo-se aí a enorme e invisível fatia que é retida na fonte. Dado que sistemas gratuitos se tornam mais caros com o tempo, e dado que é impossível compensá-lo com aumentos constantes de impostos, torna-se inevitável que, anualmente, novas doenças sejam listadas como não-graves, e portanto deixem de ser cobertas.

Na etapa final do fracasso do planejamento central, os planejadores simplesmente desistem. Eles lavam as mãos para tudo, e decidem “privatizar” os serviços. Isso começou a ser feito na Suécia. Só que, na prática, isso significa que eles desovam hospitais a preços de liquidação para empresários com boas conexões políticas. Ato contínuo, os próprios planejadores se tornam supervisores e reguladores. Isso cria um “mercado” extremamente protegido no qual os “empreendedores” devem apenas entregar serviços de qualidade estatal a preços que são estipulados de acordo com cálculos que estimam quanto custaria ao governo fazer o mesmo serviço.

Obviamente, isso cria distorções tão grandes, que seria possível atravessá-las com ambulâncias. E não há nenhuma livre concorrência para trazer alguma racionalidade a isso.

O mercado de saúde privado na Suécia é pequeno. Poucas pessoas podem pagar por ele, uma vez que elas já pagam 70% de impostos para todas as outras coisas “gratuitas” e dado também que o sistema é altamente regulado e não há livre concorrência (o que significa preços artificialmente altos). Os políticos, obviamente, utilizam o sistema privado, mas quem paga são os cidadãos suecos. Aparentemente, eles são pessoas tão especiais que o sistema estatal que eles amorosamente criaram para os outros não serve para eles.

Aos apologistas do modelo de saúde sueco: eu vivo neste modelo. Creiam-me: ele não funciona.

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Leitura complementar:

Como Mises explicaria a realidade do SUS?

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Fontes adicionais e notícias citadas no artigo (utilize o Google Translator):

http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2013december/vantanpaakutenalltlangre

http://hd.se/hoganas/2013/11/08/fick-tredje-gradens-brannskador/

http://www.expressen.se/kvp/karin-fick-inte-aka-ambulans/

http://www.ambulansforum.se/node/930

http://www.youtube.com/watch?v=7AtP8Ie-uG4

http://www.vimmerbytidning.se/article/view/48324/