Já se tornou lugar-comum culpar os problemas do SUS à má gerência e à corrupção. No entanto, poucos se atrevem a atribuir a culpa dos problemas intrínsecos ao SUS (longas filas, falta de infra-estrutura, escassez de remédios, ausência de médicos etc.) ao próprio sistema.
Vamos analisar alguns dos mitos mais comuns sobre os SUS para entendermos como essas características não são, de fato, um problema de gestão, mas sim inerentes ao próprio sistema.
O mito do Robin Hood
O principal lugar-comum utilizado pelos defensores do sistema público é o da “justiça” da distribuição de renda: os mais ricos pagam para os mais pobres que não têm condições de arcar com os custos dos tratamentos. Infelizmente, a realidade é exatamente oposta.
Em primeiro lugar, vale lembrar que os mais pobres também pagam uma quantia exorbitante de imposto para financiar o sistema público. Se o que eles pagam de imposto fosse exatamente igual ao que recebem em retorno, então, por definição, não haveria sentido algum haver um sistema público de saúde. Mesmo que não houvesse absolutamente nenhuma corrupção, isso significaria que algumas pessoas — em especial aquelas com casos clínicos mais graves, como as que necessitam de remédios controlados ou cirurgias complicadas — estariam recebendo do sistema mais do que pagaram.
O problema é que, para cada pessoa que recebe mais do que paga, existe alguém que pagou mais do que recebeu. Isso significa dizer que, longe de redistribuir renda dos ricos para os pobres, o que o SUS de fato faz é “distribuir renda” dos mais saudáveis para os menos saudáveis.
A população mais saudável, seja ela formada por ricos ou pobres, normalmente tem poucos gastos com saúde: apenas uns poucos exames ou consultas de rotina, algo pelo qual os pobres poderiam tranquilamente pagar com a poupança que conseguiriam caso mantivessem para si o que pagam de imposto para a saúde.
Longe de melhorar a situação dos pobres, o SUS beneficia apenas uma pequena minoria ao mesmo tempo em que torna ainda mais pobres todas as pessoas saudáveis que acabam pagando a conta, independentemente de classe social.
Se a intenção é realmente aumentar a acessibilidade aos serviços de saúde para os mais pobres, uma solução mais viável seria o governo reduzir impostos e pagar apenas por aqueles tratamentos mais caros pelo qual os pobres realmente não podem pagar, ao mesmo tempo em que se abstém de regular e administrar o setor, permitindo a livre concorrência nesta área, o que jogaria os preços para baixo e a qualidade para cima.
Também seria possível a criação de agências privadas de financiamento ou de caridade para pagar pelos tratamentos mais caros e cujos preços são proibitivos para os mais pobres, talvez até mesmo eliminando a necessidade de intromissão do governo. Mas isso só seria possível com a extinção do atual sistema, no qual o governo monopoliza o tratamento aos mais necessitados ao mesmo tempo em que empobrece a todos no processo.
O mito do almoço grátis: o sistema público é como um grande balde furado
Ao contrário da mitologia popular — e como explicado acima —, não há nada de gratuito no sistema público de saúde. Ou você paga por um serviço como pagador de impostos, ou você paga como consumidor. O maior problema de qualquer serviço ou produto subsidiado é justamente o fato de que aqueles que usam tal serviço são financiados por aqueles que não o utilizam.
Mesmo que ignorássemos esse inconveniente, ainda assim há o problema relativo à maneira totalmente deturpada como o serviço é financiado. O financiamento do serviço público provém dos impostos, cujas receitas não têm qualquer relação com a qualidade do serviço ou com a quantidade de pessoas atendidas. Pior ainda: o dinheiro disponível por tratamento é inversamente proporcional ao número de pacientes tratados. Se o governo arrecada, digamos, R$1 bilhão em impostos e atende 10 milhões de pessoas, isso significa que ele poderá gastar até R$100,00 por paciente. Mas se o número de pacientes dobra, isso significa que ele disporá de apenas R$50,00 por tratamento.
Vale lembrar que esse orçamento não é apenas para o tratamento: este dinheiro dos impostos também deve pagar instalações, maquinário e medicamentos. Ou o dinheiro irá para o tratamento ou para infraestrutura. De qualquer forma, um só é possível à custa do outro: cada centavo para infraestrutura é um centavo a menos disponível para o tratamento dos pacientes.
No setor privado ocorre exatamente o oposto. Um hospital privado que seja gerenciado como qualquer outra empresa — isto é, buscando o lucro — só terá dinheiro disponível para investir em infraestrutura caso trate bem seus pacientes. Parte do lucro poderá então ser reinvestido em aumentos salariais, na construção de novas alas, na compra de equipamentos etc.
Se no serviço público o investimento em infraestrutura é feito à custa de tratamentos que deixaram de ser realizados, no setor privado ocorre o oposto: tal investimento só é possível graças ao atendimento aos pacientes. O dinheiro segue uma linha de mão única: parte do dinheiro pago nos tratamentos volta como investimento em infraestrutura. No setor público há uma encruzilhada, é ou um ou outro.
Não há nenhuma mágica aqui: no sistema público, o tratamento é uma fonte de gastos enquanto que no setor privado é uma fonte de renda. O setor público é como um gigantesco balde furado que é enchido à custa de todos os pagadores de impostos: cada tratamento adicional significa um novo furo no balde. No setor privado não há nenhuma torneira, mas também não há furos: cada paciente atendido despeja o conteúdo de um copo d’água dentro do balde, até que este esteja cheio.
Não é preciso ser nenhum gênio para perceber qual sistema é o mais sustentável.
O estímulo ao desperdício
Outro problema com a oferta “gratuita” é que ela cria a ilusão de que os serviços médicos devem ser ilimitados, e que sempre deve haver um médico ou uma sala de cirurgia disponível, a qualquer hora, em qualquer ocasião.
Entretanto, assim como qualquer outro serviço, o atendimento médico não pode ser ofertado de uma maneira ilimitada. Por acaso é possível uma frota infinita de ônibus? Um número ilimitado de salas de aula, bibliotecas e professores? (Aliás, diga-se de passagem, neste último caso não haveria sequer necessidade de salas de aula; qualquer um poderia contratar um tutor particular.) Um número infinito de conexões ou uma velocidade de internet infinita? Absolutamente não. Não há por que ser diferente no setor de saúde. Mas é essa a mentalidade que é criada quando se declara que a saúde é um “direito”.
Uma das virtudes do sistema de preços é que ele fornece informações sobre a disponibilidade de qualquer bem ou serviço, e estimula um uso prudente e racional destes.
Imagine uma cidade do interior em que haja escassez de médicos, e estes cobrem 200 reais por consulta. Dificilmente alguém pagaria 200 reais por uma consulta apenas porque o filho está com uma dor de cabeça; o mais racional seria tentar alguns remédios caseiros e só levá-lo ao médico caso a situação se agrave. O que é uma boa notícia: isso poupará um tempo precioso para os médicos, que poderão usá-lo para tratar pacientes em estados mais graves ou que necessitem de um atendimento mais urgente.
A escassez de serviços médicos, nesta ocasião, leva a um aumento do preço, que por sua vez incentiva as pessoas a usarem estes serviços de uma maneira mais prudente, recorrendo a eles apenas quando for estritamente necessário — sem contar, obviamente, que os preços altos seriam um atrativo para que médicos de outros lugares se disponibilizem a trabalhar na dita cidade, reduzindo o problema da escassez.
Entretanto, quando a oferta passa a ser gratuita, tanto o estímulo quanto essa informação desaparecem. Torna-se impossível estimar a oferta e a disponibilidade do serviço. Alguém que usasse o serviço privado de maneira abusiva pagaria um alto preço por isso; porém, no setor público, o preço é sempre fixo e invisível (que o pagador de impostos é obrigado a bancar). O fato de a oferta ser gratuita e de a saúde ser decretada um “direito” também cria a falsa ilusão de que a oferta de tais serviços será ilimitada.
Uma mãe cujo filho tem apenas uma dor de cabeça ou uma mera dor de barriga não mais terá o incentivo para procurar os serviços médicos apenas quando estritamente necessário. Essa demanda irrestrita inevitavelmente criará gigantescas filas de espera, atormentando tanto médicos — que ficarão sobrecarregados — quanto pacientes, que se frustrarão pela lentidão dos atendimentos.
É nessa situação que as pessoas começam a colocar a culpa na gestão. Jamais lhes passa pela cabeça que o uso indiscriminado de tal serviço é a verdadeira causa das longas filas.
A questão é que os incentivos criados pelo setor público levam a um uso indiscriminado, abusivo e irresponsável do sistema — e não o contrário, que seria o ideal.
Conclusão
091022_f_039.jpgAs longas filas de espera também possuem outra explicação, a qual passa por uma combinação de fatores já mencionados: a oferta de serviços médicos é limitada pela arrecadação de impostos ao passo que a destruição dos incentivos corretos gera uma demanda artificialmente alta.
Para resolver este problema, deve-se ou aumentar a oferta — o que é impossível, dado o orçamento limitado do governo e o fato de ele não ter qualquer relação com o número de pacientes atendidos — ou reduzir a demanda.
Há duas maneiras de se reduzir a demanda: aumento de preços — o que também é impossível já que a oferta é “gratuita”— ou racionamentos, como listas de espera.
A maneira como o sistema é financiado empobrece justamente aqueles a quem ele visa ajudar e derruba a qualidade do serviço, uma vez que o dinheiro disponível para cada tratamento se torna mais escasso a cada paciente atendido. Para agravar, as regulações para impedir o êxodo dos médicos para o sistema privado impedem a concorrência e encarecem os tratamentos.
Outro efeito nefasto de todo esse paternalismo é a destruição do estímulo à caridade e também do senso de cidadania e de responsabilidade dos cidadãos. Quando o governo passa a monopolizar o cuidado aos pobres, uma das consequências naturais é que isso diminui ou destrói a propensão à caridade, uma vez que as pessoas — que já se sentem moralmente desobrigadas em decorrência dos impostos que pagam — ficam apenas esperando que o governo resolva tudo, já que passam a entender como legítima a função do governo de tutelar os mais pobres.
Longe de ser um problema de má gestão ou de corrupção, os problemas do sistema público são apenas as consequências naturais de sua própria natureza.
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Leituras complementares:
Como Mises explicaria a realidade do SUS?
Verdades inconvenientes sobre o sistema de saúde sueco
A saúde é um bem, e não um direito
Excelente
Excelente.