Máscaras: antes e depois de serem politizadas

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Logo no início devo admitir que nunca fui um profundo estudioso em máscaras. Não tinha feito pesquisas sobre a eficácia dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Em vez disso, minha especialidade sempre foi em modelos animais de imunidade e doenças infecciosas. Mas eu tinha uma opinião sobre como as máscaras seriam usadas em uma pandemia antes do COVID-19, e essa opinião foi formada durante o tempo que trabalhei próximo a especialistas em EPI nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional (CDC-NIOSH). E quando, durante a pandemia, as políticas relativas ao uso de máscaras para o público se distanciaram drasticamente do que eu havia imaginado, fiquei muito curioso sobre por que isso aconteceu. Perdi algo? Eu estava me esquecendo completamente do que me foi dito?

Então, comecei a acompanhar de perto o que os cientistas e líderes diziam e escreviam sobre o uso de máscara, e como isso mudou antes e depois da pressão pelo uso universal de máscaras. Felizmente, vivemos em uma época em que as informações são difíceis de serem apagadas completamente. Portanto, o registro ainda está (na maior parte) aí, para aqueles que procuram a fundo e com atenção.

Baseado no que eu sabia em março de 2020, as máscaras eram mais eficazes no bloqueio de partículas respiratórias grandes (> 5um), o tipo mais provável de ser emitido por indivíduos sintomáticos que estão tossindo ou espirrando. Em contraste, partículas de aerossol menores (<5um) são mais difíceis de bloquear com pano ou máscaras cirúrgicas devido à filtração deficiente e vazamento externo. Isso é complicado pelo fato de que há grandes diferenças relatadas com a eficácia das máscaras no bloqueio/filtração de partículas em estudos de laboratório controlados. Mas o consenso geral era que as máscaras não seriam uma ferramenta importante para mitigação durante uma pandemia de vírus respiratório.

Antes que as coisas se tornassem políticas (AP)

O que os especialistas estavam dizendo na era AP? Aqui estão alguns exemplos:

“As máscaras usadas por milhões foram inúteis conforme projetadas e não puderam prevenir a gripe.” – John Barry, The Great Influenza, 2004.

“O uso de materiais de tecido pode fornecer apenas níveis mínimos de proteção respiratória para um usuário contra partículas de aerossol submicrônicas de tamanho de vírus (por exemplo, núcleos de gotículas). Isso ocorre em parte porque os materiais de tecido apresentam apenas um desempenho marginal de filtração contra partículas de tamanho de vírus quando selados nas bordas. O vazamento do selo facial diminuirá ainda mais a proteção respiratória oferecida pelos materiais de tecido”. – Rengasamy et al.2010. Ann Occup Hyg, outubro: 45 (7): 789-98.

“Em conclusão, nossos resultados sugerem que os contatos domiciliares de pessoas com infecção viral sintomática correm o risco de infecção por vários modos, e que a transmissão por aerossol é importante. Isso sugere a necessidade de mais estudos sobre medidas preventivas pessoais para o controle da influenza; embora nossas observações sugiram que a higiene das mãos e máscaras cirúrgicas podem não fornecer altos níveis de proteção contra a transmissão do vírus da gripe nesses locais.” – Cowling et al. 2013. Nat. Comum. 4: 1935. (Análise de ensaio clínico randomizado).

“Sabemos que usar máscara fora de instalações de saúde oferece pouca ou nenhuma proteção contra infecções … Em muitos casos, o desejo de um uso generalizado de máscara é uma reação reflexa à ansiedade em relação à pandemia.” – Klompas et al. 2020. NEJM. 382; 21.

“Não encontramos evidências de que as máscaras faciais do tipo cirúrgico sejam eficazes na redução da transmissão da gripe confirmada em laboratório, seja quando usadas por pessoas infectadas (controle da fonte) ou por pessoas da comunidade em geral para reduzir sua suscetibilidade”. – Xiao et al, 2020. Emerg Infect Dis. 26 (5): 967-975. (Meta-análise de 10 ensaios clínicos randomizados)

“Este estudo é o primeiro RCT de máscaras de pano e os resultados alertam contra o uso de máscaras de pano … máscaras de pano não devem ser recomendadas para profissionais de saúde, particularmente em situações de alto risco, e as diretrizes precisam ser atualizadas.” – MacIntyre et al. 2015. BMJ Open. 5: e006577. (Teste controlado e aleatório)

“Nossa revisão de estudos relevantes indica que as máscaras de tecido serão ineficazes na prevenção da transmissão do SARS-CoV-2, sejam usadas como controle de origem ou como EPI”. Brosseau e Sietsema, 2020. Centro para Notificação e Prevenção de Doenças Infecciosas (CIDRAP). Universidade de Minnesota.

Além de artigos publicados e artigos de especialistas em EPI, documentos de planejamento de pandemia até 2020 não sugeriam que as máscaras forneceriam proteção significativa contra transmissão ou infecção:

Fonte: Organização Mundial da Saúde. Medidas de saúde pública não farmacêuticas para mitigar o risco e o impacto da epidemia e pandemia de gripe; 2019. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Ainda assim, em fevereiro-março de 2020, o uso de máscaras começou a aumentar entre o público em geral.

Autoridades de saúde pública, incluindo o cirurgião-geral Jerome Adams, o diretor do CDC Robert Redfield e o diretor do NIH/NIA e conselheiro presidencial, Anthony Fauci, desencorajou o uso de máscaras para o público. O Dr. Adams chegou ao ponto de dizer que o uso impróprio da máscara pode, na verdade, aumentar as infecções, devido ao toque/ajuste constante.

O desencorajamento do público em usar máscaras foi explicado mais tarde como uma nobre mentira para proteger o suprimento de EPI para profissionais de saúde. Mas o que os líderes da saúde pública disseram aos associados próximos em particular? Os e-mails do diretor do NIH/NIAID, Anthony Fauci, foram revelados por meio da Lei de Liberdade de Informação, e o fato é que ele dizia as mesmas coisas em particular que dizia em público.

Depois que as coisas se tornassem políticas (DP)

Por um curto período, parecia haver uma área cinzenta, onde especialistas e outros abriram a porta para a possibilidade de uso universal de máscara, apesar da falta de evidências. Aqui, Ben Cowling da Universidade de Hong Kong (que citei acima no estudo de seus grupos da Nature Communications de 2013) e colegas de outras universidades começaram a tergiversar um pouco:

“No entanto, há uma distinção essencial entre ausência de evidência e evidência de ausência. As evidências de que as máscaras podem fornecer proteção eficaz contra infecções respiratórias na comunidade são escassas, conforme reconhecido nas recomendações do Reino Unido e da Alemanha. No entanto, as máscaras faciais são amplamente utilizadas por profissionais da área médica como parte das precauções contra gotículas ao cuidar de pacientes com infecções respiratórias. Seria razoável sugerir que indivíduos vulneráveis ​​evitem áreas lotadas e usem máscaras cirúrgicas racionalmente quando expostos a áreas de alto risco. Como a evidência sugere, COVID-19 poderia ser transmitido antes do início dos sintomas, a transmissão na comunidade poderia ser reduzida se todos, incluindo pessoas que foram infectadas por um assintomático e contagioso, usassem máscaras faciais.” – Feng et al.2020. The Lancet. 8: 434-436.

Conforme mencionado no artigo acima, em março-abril de 2020, houve inúmeros relatos de propagação assintomática. Fechamentos generalizados ameaçaram causar danos colaterais incalculáveis. A questão de como reabrir tornou-se um grande problema para os líderes, que precisavam tranquilizar um público aterrorizado. “E se o mundo fosse reaberto e ninguém aparecesse?” David Graham escreveu em The Atlantic.

Agora sabemos que a transmissão assintomática não é um modo importante de propagação, conforme discutido aqui e aqui.

O CDC começou a recomendar máscaras para o público em 3 de abril de 2020. Seu site não citou nenhuma evidência de eficácia das máscaras, apenas que o SARS-CoV-2 é provavelmente transmitido por meio de aerossóis, não por gotas grandes. No entanto, estranhamente, como já mencionei, gotas grandes foram interrompidas com mais eficiência por máscaras em estudos de laboratório controlados.

O próprio site do CDC não esclareceu a questão, e suas recomendações para o público foram contraditas por suas recomendações para trabalhadores de saúde. De abril a junho de 2020, isto foi o que o site CDC.gov aconselhou para profissionais de saúde:

“Embora as máscaras sejam usadas rotineiramente para o cuidado de pacientes com infecções respiratórias virais comuns, respiradores N95 ou de nível superior são recomendados rotineiramente para patógenos emergentes como o SARS-CoV-2, que tem potencial de transmissão por meio de pequenas partículas (ênfase minha), capacidade para causar infecções graves, e nenhum tratamento específico ou vacinas.”

Essa informação foi removida em 9 de junho e substituída por uma linguagem mais vaga: “Use máscara respiratória com filtro N95 aprovado pelo NIOSH ou superior (use máscara se não houver respirador disponível).”

Artigos de opinião escritos por epidemiologistas e médicos clamando pelo uso universal de máscaras proliferaram tão rápido quanto o vírus:

    “À medida que o SARS-CoV-2 continua sua propagação global, é possível que um dos pilares do controle da pandemia de Covid-19 – o uso universal de máscara – possa ajudar a reduzir a gravidade da doença e garantir que uma proporção maior de novas infecções seja assintomática. Se essa hipótese for confirmada, o uso universal de máscara poderia se tornar uma forma de “variolação” que geraria imunidade e, assim, retardaria a disseminação do vírus nos Estados Unidos e em outros lugares, enquanto aguardamos uma vacina.” Gandhi M, Rutherford GW. Máscara facial para Covid-19 – Potencial para “variolação” enquanto esperamos uma vacina. N Engl J Med. 2020. Epub 2020/09/09. doi: 10.1056 / NEJMp2026913.

As autoridades de saúde pública também abraçaram a hipérbole sobre a recém-declarada panaceia do uso universal de máscara. O diretor do CDC, Robert Redfield, disse “eu poderia ir mais longe e dizer que esta máscara facial é uma garantia maior de proteção contra COVID do que tomar uma vacina COVID”.

Em muitos artigos de opinião que promovem o uso universal de máscara, um único artigo de Leung et al foi altamente citado (veja as citações no final da página no link) como evidência nova e conclusiva. Este artigo era do grupo Cowling da Universidade de Hong Kong, cujas visões em relação ao uso universal de máscara pareciam estar evoluindo rapidamente.

Todas as alegações no artigo e em citações subsequentes sobre a prevenção de SARS-CoV-2 por máscaras faciais se basearam neste painel:

No lado esquerdo do painel estão os resultados dos testes de amplificação RT-PCR com cotonetes no nariz e garganta. Estes pacientes foram identificados como positivos para SARS-CoV-2. Ainda assim, quando pacientes com ou sem máscara respiraram em um coletor de partículas, muito poucos tinham RNA viral detectável (como mostrado nos painéis à direita). Na verdade, apenas três tinham RNA viral detectável em partículas grandes de gotículas, enquanto o RNA viral foi detectado em 4 indivíduos em gotículas do tamanho de um aerossol (conforme mostrado pelas setas azuis que adicionei). Isso resultou em apenas uma diferença significativa nas gotículas do tamanho do aerossol e, se mesmo um desses pacientes fosse negativo, a significância provavelmente teria desaparecido. Além disso, o RNA viral não é igual a vírus vivo, então não havia como saber se o que estavam detectando nos quatro pacientes era realmente infeccioso. Para seu crédito, os autores admitiram muitas dessas limitações, mas sugeriram que “máscaras cirúrgicas poderiam prevenir a transmissão de coronavírus humanos e vírus influenza de indivíduos sintomáticos”. Nenhuma menção a indivíduos assintomáticos, que era toda a razão para o uso universal de máscara.

Outro artigo inicial altamente citado pela mídia relatou os resultados de uma meta-análise de 29 estudos realizados por Chu et. al, que “fez uma revisão sistemática e meta-análise para investigar a distância ideal para evitar a transmissão do vírus de pessoa para pessoa e para avaliar o uso de máscaras faciais e proteção ocular para prevenir a transmissão de vírus”. Eles descobriram que “o uso de máscara facial pode resultar em uma grande redução no risco de infecção, com associações mais fortes com N95 ou respiradores semelhantes em comparação com máscaras cirúrgicas descartáveis ​​ou semelhantes.”

Este estudo também teve algumas limitações sérias. Sete dos 29 estudos incluídos sobre uso de máscara não foram publicados e eram observacionais, e apenas dois estavam relacionados a ambientes não relacionados à saúde. Na verdade, um estudo não mostrou nenhum benefício das máscaras faciais e outro baseou-se em entrevistas telefônicas retrospectivas em Pequim sobre a transmissão do SARS-CoV-1. Esta não era a evidência da mais alta qualidade, e os autores reconheceram que a certeza de seus achados era baixa. Além disso, as metanálises são suscetíveis a vieses significativos, dependendo de como os estudos são incluídos e interpretados. No entanto, apesar dessas limitações, este artigo foi publicado como uma evidência conclusiva em apoio ao uso universal de máscara.

Alguns cientistas recuaram na narrativa emergente do uso universal de máscara como uma ferramenta indispensável de mitigação da pandemia. Aqui está Carl Heneghan e Tom Jefferson, do Centro de Medicina Baseada em Evidências da Universidade de Oxford:

    “As opiniões cada vez mais polarizadas e politizadas (sic) sobre o uso de máscaras em público durante a atual crise do COVID-19 esconde uma verdade amarga sobre o estado da pesquisa contemporânea e o valor que atribuímos às evidências clínicas para orientar nossas decisões … Aparentemente, apesar de duas décadas de preparação para uma pandemia, há uma incerteza considerável quanto ao valor do uso de máscaras.”

No entanto, os especialistas que se opuseram ao uso universal de máscara foram frequentemente repreendidos, e muitas retratações pareceram suavizar suas posições anteriores. Em 22 de julho de 2020, o Dr. Michael Osterholm, Diretor da CIDRAP na Universidade de Minnesota, colocou esta isenção de responsabilidade no site da CIDRAP em relação ao artigo de 1 de abril de 2020 de Brosseau e Sietsema. “Quero deixar bem claro que apoio o uso de coberturas faciais de tecido pelo público em geral. Eu mesmo uso uma nas ocasiões limitadas em que estou em público. Em áreas onde as coberturas faciais são obrigatórias, espero que o público siga a ordem e as use.”

Em 3 de junho de 2020, o NEJM publicou esta carta ao editor de Klompas et al: “Entendemos que algumas pessoas estão citando nosso artigo Perspectiva (publicado em 1 de abril em NEJM.org) como suporte para desacreditar o uso generalizado de máscara. Na verdade, a intenção de nosso artigo era pressionar por mais uso de máscara, não menos. É evidente que muitas pessoas com infecção por SARS-CoV-2 são assintomáticas ou pré-sintomáticas, mas altamente contagiosas, e que essas pessoas são responsáveis ​​por uma fração substancial de todas as transmissões. O uso universal de máscara ajuda a evitar que essas pessoas espalhem secreções carregadas de vírus, quer reconheçam que estão infectadas ou não.” Para apoiar essa afirmação, eles citaram Leung et al, o artigo do grupo de Cowling que discuti acima, como evidência conclusiva de que as máscaras foram eficazes na prevenção da transmissão da SARS-CoV-2, apesar de suas limitações. Leia o artigo você mesmo e determine se a intenção dos autores era pressionar por mais uso de máscara.

Em junho de 2020, MacIntyre et al publicaram um estudo post-hoc muito oportuno do Ensaio Controlado Randomizado de 2015 (citado acima) que demonstrou aumento das infecções de influenza com máscaras de pano usadas por profissionais de saúde vietnamitas. Afirmaram que estavam motivados, 5 anos após o primeiro estudo, porque “Dada a urgência em torno da segurança das máscaras de pano e a polêmica causada pelos resultados de nosso RCT, analisamos dados não publicados sobre a limpeza das máscaras de pano e alocação de enfermarias do Ensaio de 2015, bem como dados não publicados de subestudo sobre contaminação viral de tecidos e máscaras médicas.” Eles relataram que os profissionais de saúde com máscaras hospitalares as tornaram tão eficazes quanto as máscaras cirúrgicas, e essa medida simples, considerada desnecessária para análise anteriormente, foi suficiente para explicar os resultados díspares do estudo de 2015.

Então veio o DANMASK-19: o primeiro ensaio clínico randomizado para uso de máscara pelo público durante a pandemia de SARS-CoV-2. Neste estudo, “Um total de 3.030 participantes foram designados aleatoriamente com a recomendação de usar máscaras e 2.994 foram designados para o controle; 4862 completaram o estudo. A infecção com SARS-CoV-2 ocorreu em 42 participantes com a recomendação de máscaras (1,8%) e 53 participantes controle (2,1%) … Embora a diferença observada não fosse estatisticamente significativa, os ICs de 95% são compatíveis com uma redução de 46% para um aumento de 23% na infecção.” Claro, o DANMASK-19 tinha algumas limitações, com um pequeno número de infecções durante o período de teste, testes de anticorpos usados ​​para verificar 84% das infecções, dificuldade em determinar a conformidade, sem cegamento (não é possível com os participantes) e dados auto-relatados.

No entanto, a resistência política ao estudo foi muito mais informativa do que os resultados do próprio estudo. Primeiro, apesar de não haver diferença significativa entre os grupos com máscara e de controle no estudo, os autores se sentiram compelidos a expressar seu apoio ao uso universal de máscara na discussão do artigo. Em segundo lugar, como uma decisão incomum, o jornal Annals of Internal Medicine publicou uma crítica ao mesmo tempo do artigo de autoria de Tom Frieden, ex-diretor do CDC e feroz defensor do uso universal de máscara. Terceiro, a editora-chefe do AIM, Christine Laine, publicou um comentário apologético na mesma edição, defendendo a decisão de permitir que o estudo fosse publicado.

O New York Times, com óbvio acesso pré-publicação aos resultados do estudo, divulgou um artigo originalmente intitulado “Estudo dinamarquesas questiona o uso de máscaras para proteger os usuários”, que reconheceu o resultado, mas também minimizou o efeito que o estudo teria sobre os decretos das máscaras. Mesmo assim, eles mudaram a manchete no dia seguinte, para ler “Um novo estudo questiona se as máscaras protegem os usuários. Você precisa usá-las de qualquer maneira”.

Em contraste com o jornalismo de defesa do New York Times, a própria análise do professor Carl Heneghan do estudo DANMASK-19 foi classificada como desinformação no Facebook.

Não surpreendentemente, um estudo do CDC de um período de tempo limitado após os decretos de máscara validou suas próprias recomendações, com redução de casos em várias áreas dos EUA três semanas após a implementação de decretos de máscara. E é claro que este também teve algumas limitações, já que a única diferença significativa foi nas idades <65, e o estudo examinou apenas um período de março a outubro de 2020, e ignorou picos subsequentes da queda em muitas das áreas analisadas.

Curiosamente, um estudo semelhante de Monica Gandhi e outros foi retirado, porque eles não ignoraram os picos subsequentes no outono. A carta de retratação observou que o grupo trabalhará para publicar trabalhos adicionais usando dados da 2ª e 3ª ondas, mas isso não foi divulgado, quase um ano inteiro depois.

Uma análise do efeito das suspenções dos decretos de máscara foi finalmente feita pelo analista independente Youyang Gu, que apesar de ter 26 anos e morar com seus pais, conseguiu desenvolver um modelo COVID mais preciso do que o IHME. Sua análise não mostrou diferenças nos casos em que os decretos de máscaras foram suspensos em comparação com aqueles onde foram mantidos:

O estudo de máscara recente mais badalado comparou vilarejos em Bangladesh que receberam promoção, instrução e materiais intensivos para tecido ou máscara cirúrgica, em comparação com vilarejos que não receberam nenhuma intervenção. Este estudo relatou diminuição significativa de soropositivos, mas apenas naqueles com mais de 50 anos e apenas com máscara cirúrgica. A interpretação deste estudo tem algumas limitações sérias, que são bem abordadas aqui e aqui.

Primeiro, os pesquisadores usaram números de casos como um ponto de partida para agrupar aldeias sem conhecer os níveis de teste, então usaram a soropositividade como o resultado medido. Em segundo lugar, os pesquisadores realmente colocaram máscaras na população, então há pouca maneira de saber exatamente como isso afetou os relatórios, a coleta de sangue e as mudanças em outros comportamentos, que eles notaram que foram afetados nas aldeias mascaradas (por exemplo, mais distanciamento). E é improvável que as modestas diferenças observadas não possam ser facilmente superadas por qualquer número desses possíveis fatores de confusão.

Se alguém realmente parar para considerar a preponderância das evidências sobre o uso universal de máscara, torna-se extremamente difícil concluir que ela teve, ou se esperava que tivesse, um efeito significativo no curso da pandemia. A evidência certamente não chega nem perto de coincidir com o fervor quase religioso exibido pela mídia popular, por políticos que obrigam máscaras ou por seu vizinho julgador de virtude. E todas as novas evidências que suportam o uso universal de máscara devem ser consideradas ainda mais suspeitas, considerando o viés estratosférico da mídia, agências de saúde pública, políticos e um público aterrorizado, todos clamando por estudos que relatem efeitos positivos, apesar de suas limitações óbvias.

Em contraste com as evidências, é muito mais fácil concluir que a política da cultura de segurança aniquilou nossa compreensão dessa intervenção tão completamente e em um nível até então desconhecido em nossa vida, que levará anos para consertar seus efeitos no mundo real. E não é preciso ser um especialista em EPI para perceber isso.

 

Artigo original aqui

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